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孕妇监护(一)+7实际预产期与预产期可相差1~2周

导读自妊娠36周起——每周检查一次(即:20、24、28、32、36、37、38、39、40周,共产前检查9~11次)——高危孕妇酌情增加产前检查次数。(二)首次产

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目录:

1.围产医学

我国对围产期的定义是:从妊娠28周(即:胎儿体重≥1000g或体长≥35cm)至产后1周。并估计围产期死亡率。

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二、孕妇监测 (一)产前检查时间

首次建卡——从确诊早孕开始;

序列卡构建——从第20个怀孕周期开始;

怀孕20-36周——每4周复查一次;

孕36周起——每周复查一次(即:20、24、28、32、36、37、38、39、40周,共9~11次产前检查)——高危产妇减少产前检查作为适当的频率。

(二)第一次产前检查的内容

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【预计发货日期】

EDC(月)= LMP(月)- 3(或+9)

EDC(天)= LMP(天)+ 7

实际交货日期与预计交货日期之间可能存在 1 至 2 周的差异。

问: 不记得末次月经或哺乳期间没有痛经怀孕的人如何确定预产期?

答:可以根据以下数值推断分娩日期: ①以早孕症状开始出现的时间(6周)为准;②以宫缩开始时间为准(20周);③以宫底高度为准;④根据验血结果:胎囊大小(GS)、头臀宽(CRL)、双顶径(BPD)、股骨宽(FL)。

Q:月经周期的长短会影响分娩期和孕周吗?如何?

答:是的;周期长——实际交货日期晚于预计交货日期;周期短——实际交货日期早于预计交货日期。

例如:月经周期为 45 天的婴儿 - 预产期 - 应推迟 15 天

月经周期为 25 天的婴儿 - 预产期 - 应提前 5 天

【推算孕周】

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【腹部检测】

目测:腹部形态及大小,有无放疗疤痕、妊娠纹、水肿等;

触诊:宫高、腹围、四步触诊法;

听:胎心。

胎心位置与胎位的关系:

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【骨盆测量】

详见:第一章骨盆

骨盆平面的位置:

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退出平面:

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三、胎儿监护及监护内容:(一)胎儿宫内情况的监护(☆☆☆☆☆)

监测方法:

(1)胎动次数:正常:胎动次数≥10次/2次 轻微异常:<10次/2小时或减少50%,提示胎儿缺氧的可能。

(2)B超及血管造影(胎儿血流动力学监测)

(3)电子胎监

【胎儿电子监护】

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(1)胎心率曲线

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①基本胎心率(FHR):指无子宫收缩、无胎动时,10分钟内胎心率的平均值。

◇心跳频率:

正常——110~160次/分

不正常-->160次/分持续10分钟,是心动过速

<110 次/分钟持续 10 分钟,心动过缓

◇基线变化:

正常:基线胎心率波动小,周期性波动(6-25次/分钟)

异常:胎心率基线变平,即变异消失(≤5倍),提示胎儿储备能力丧失。

②一过性胎心率改变:

指-受宫缩、宫缩等刺激,胎心率暂时提前或减弱,然后恢复到基线水平。是判断胎儿安全的重要指标。

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早期减速:-早、短、快、小

特点:胎心率下降曲线与阵痛曲线上升同时开始,曲线最高点与阵痛曲线峰值一致,持续时间短,恢复快, 收缩很快恢复正常。

意义:发生在第一产程的后期。是胎动时胎头受压,无月经时产妇体位改变或吸氧所致。

变异减速:——波形变化,初变,幅度大,恢复快

特点:胎心率减慢与胎动无固定关系,快减快复。

意义:是胎动时脐带受压,使迷走神经兴奋。

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后期减速:- 后期、长、慢、小

特点:胎心减慢常发生在产痛高峰期后,胎心恢复需要较长时间。

意义:是胎盘功能障碍,胎儿缺氧的表现。

(2)胎儿宫内储备能力的预测

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筛选测试:非压力测试(NST)

●实验方法:在无胎动、无外界负荷刺激的情况下,观察胎心基线及胎动过程中胎心率变化(减速?加速?)。

●实验结果:

反应性 NST - 常规监测。

疑似 NST - 需要进一步评估(重新检查 NST)。

反应迟钝的 NST——综合评估胎儿状态、OCT、生化评分、终止妊娠。

说明:第九版资料

参数正常 NST(也称“反应性 NST”) 非典型 NST(也称“可疑 NST”) 异常 NST(也称“无反应 NST”)

基线胎心率

110~160次/分

100~110次/分;>160 次/分钟,<30 分钟

胎儿心动过缓<100次/分;胎儿心动过速>160次/分,持续30分钟以上。

基线变化

6-25 集/分钟(适度变化);≤5集/分钟(无变异和微小变异),持续时间<40分钟

≤5次/分钟,持续40-80分钟

≤5次/分钟,持续≥80分钟;≥25次/分钟,持续>10分钟;正弦波

减速

无减速或偶有突变减速,持续<30秒

突变减速,持续30-60秒

变异减速,持续时间≥60秒;晚期减速

加速(≥32 周)

40分钟以内:2次以上加速度超过15次/分,持续15秒

40分钟内:15秒内超过15次/分的加速度少于2次

80分钟以上:15秒内超过15次/分的加速度少于2次

(<32 周)

40分钟以内:2次以上加速度超过10次/分,持续10秒

40分钟内:10秒内超过10次/分的加速度少于2次

80分钟以上:10秒内超过10次/分的加速度少于2次

处理

继续跟进或进一步评估

需要进一步评估

复检:胎儿状况综合评估;生化评分;及时终止妊娠

确认试验:催产素激发试验 (OCT)

◆测试原理: 诱发阵痛,用胎监记录胎心率变化,了解胎动过程中短暂缺氧时胎盘负荷变化,测量胎儿储备能力。

◆胎动方法:静脉滴注催产素;乳头刺激法,隔着校服摩擦乳房2分钟,直至胎动形成;分娩后自然胎动 (CST)。

◆OCT(CST)结果及处理:

I 类(阴性)- 正常 - 常规监测

II 类(可疑)-不确定-密集监测

Ⅲ类(阳性)-胎儿缺氧-病因治疗-终止妊娠

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CST/OCT 的评估和管理(美国妇产科学院,2009)

I类符合以下条件:基线胎心率110-160次/分,基线变化轻微孕妇手册,无晚期减速和变减速,或无早期减速和加速意义:说明胎儿观察时酸碱平衡正常,可常规使用。监护,无需特殊措施

II类 除I类和III类胎心监护外,其他情况均归为II类。意义:目前尚无法解释胎儿酸碱平衡无力的存在,但应通过临床情况、持续胎儿监护等评估方法判断胎儿是否缺氧,可能需要宫内复苏来改善胎儿状况

III类有两种情况: 1. 基线胎心率无变化且有下列情况之一:反复迟发性减速、反复变异性减速、胎心率心动过缓(基线胎心率<110次/分) 2. 意义正弦波型:观察时提示胎儿酸碱平衡失调,即胎儿缺氧,应立即采取相应措施纠正胎儿缺氧,包括改变胎位、给胎吸氧、停胎使用催产素、抑制引产、纠正婴儿低血压等措施,如果这些措施均无效,应紧急终止妊娠

【胎儿生化评分(曼宁评分)】

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总得分:

10-8分 无急性或慢性缺氧

8-6分可有急性或慢性缺氧

6-4分急性或慢性缺氧

4-2分急性缺氧伴慢性缺氧

曼宁评分(检测胎儿缺氧和酸中毒)

指标 2分(正常) 0分(异常)

北标准时间(20 分钟)

≥2次宫缩,胎心率加速,振幅≥15bpm,持续时间≥15s

<2 次收缩,胎心率加速,振幅 <15bpm,持续时间 <15s

呼吸练习(30分钟)

≥1次,持续≥30s

无或持续 <30 秒

胎动(30分钟)

肢体动作≥3次(连续出现计1次)

≤2次四肢无运动或四肢完全伸展

肌肉紧张

≥1 次肢体伸展后恢复屈曲,手指张开并合拢

无活动,肢体完全伸展,伸展减少,部分恢复屈曲

羊水量

最大羊水暗区垂直Φ≥2cm

无或最大羊水池垂直Φ<2cm

【彩超—彩超】

◎监测内容:监测胎儿脐动脉血流速度波形。

◎常用指标:S/D比。

◎正常值:S/D比应随妊娠减少而增加。

如果:孕晚期S/D>3——说明脐动脉血流阻力高,胎盘老化;

如果:当舒张末期脐动脉无血流时孕妇手册,表明胎儿将在1周内死亡。

及时总结:宫内胎儿检测方法及意义

基线胎儿心率 (FHR):110-160 次/分钟基线变化:6-25 次/分钟

胎儿心律的瞬时变化

>>加速:胎儿好 >>减速:早期减速(胎头受压)可变减速(脐带受压)晚期减速(胎盘功能障碍,胎儿宫内窘迫)

非压力测试 (NST)

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>>有反应型:胎儿好 >>可疑型:再做NST >>无反应型:做OCT检查

催产素激发试验 (OCT/CST)

>>Ⅰ级(阴性):胎儿良好 >>Ⅱ级(可疑):重新观察,或Manning评分 >>Ⅲ级(阳性):胎儿宫内窘迫,立即终止妊娠

胎儿生化检测(曼宁评分)

>>10-8分:无急性或慢性缺氧 >>8-6分:可能急性或慢性缺氧 >>6-4分:急性或慢性缺氧 >>4-2分:急性缺氧伴慢性缺氧

胎儿脐动脉超声检测S/D>3

正常值:S/D<3,越低越好 异常值:S/D>3,说明血流阻力高,胎盘老化

(2)胎盘功能检查

1、胎动

>>是判断胎儿在宫内是否安全的主要临床指标。

>> 当胎盘过度活跃时,<10次/2小时。

2.婴儿尿液中雌三醇的测定

定量测定:

正常值:24h尿>15mg

临界值:10~15mg/24h尿

风险值:24h尿<10mg

如果妊娠晚期多次测尿液雌三醇值<10mg,则说明胎盘功能低下。

随机尿检雌激素/肌酐(E/C)比值:>15为正常;10-15为警戒值;<10 是危险的。

3.婴儿血浆游离雌三醇值的测定

>>足月妊娠血清E3值下限为:40mmol/L。

>> 如果<40mmol/L,说明胎盘功能低下。

4. 婴儿血浆胎盘催乳素(HPL)值的测定

>>足月妊娠HPL值为4~11mg/L。

>>足月妊娠HPL < 4mg/L,或突然下降50%,提示胎盘功能低下。

5. 催产素挑战试验 (OCT)

>>NST测试-无反应型-需要做OCT。

>>OCT 阴性 - 提示胎盘功能亢进。

(3)胎儿成熟度检测

1、正确推断怀孕周数。

2、用直尺测量耻骨上宫颈的宽度和头围,计算出胎儿的大小。

3、验血:胎头双顶径>8.5cm,说明胎儿成熟。

4.腹壁羊膜穿刺术抽取羊水,监测以下项目:

>> 羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值:该值≥2,提示胎儿肺部已经成熟。

>> 羊水泡沫试验或实变试验:液面上有完整的泡沫环,说明胎儿肺部已经成熟。

【高危婴儿】胎儿出生后,出现下列情况之一的,为高危婴儿:

①胎龄<37周,或≥42周;

②出生体重<2500g;

③巨婴(≥4000g);

④出生后1分钟Apgar评分≤4分;

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⑤产时感染;

⑥ 高危产妇所生婴儿;

⑦ 手术分娩(剖宫产、阴道助产);

⑧ 新生儿的兄弟姐妹在新生儿期死亡的;

⑨双胞胎或多胎。

四、孕期营养、用药及管理 (一)孕期用药

【药物对胎儿的影响】

1.着床前阶段——药物对胚胎和胎儿影响不大。

2、囊胚受孕后12周左右——是抗生素的“致畸期”,抗生素的毒性作用出现得越早,畸形就越严重。

3.妊娠12周至分娩——本药致癌作用明显降低,但对未分化器官(如生殖系统、神经系统)的影响仍然存在。

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第九版教材更新资料:

①受精后2周内(受精前后):药物对胚胎的作用为“全部”或“无”;

②受精后3~8周:为胚胎器官分化发育阶段,称为“致畸高度敏感期”;

③受精后9周至足月:虽然致畸性降低,但对未分化器官(如生殖系统、神经系统)的影响依然存在,尤其是神经系统。胎儿生长受限、低出生体重以及功能和行为异常也可能存在。

4.分娩——药物残留,影响宝宝。

分娩镇痛时,不应使用呼吸抑制作用强的阿片类和氯胺酮镇痛药。

哌替啶是分娩镇痛常用的抗生素——因其镇痛作用在2~3小时达到高峰,持续时间为4小时,所以最好在服药后1小时或4小时内让胎儿娩出。抗生素含量很低。

【孕期服药的基本原则】

①用药必须有明确的适应症,避免不必要的用药;

②根据病情在医生指导下选择对胎儿有效且相对安全的抗生素;

③应选择单独用药,避免联合用药;

④应选用相对阳性推论的抗生素(老药),避免使用尚未确定对胎儿有不良影响的较新抗生素;

⑤严格控制用药剂量(最小有效剂量)和疗程,注意及时停药;

⑥ 妊娠早期如条件允许,尽量推迟至妊娠中晚期服药。

注意:生病时切勿滥用或使用!

(二)孕妇管理

1.孕产期系统保健五级管理

我国实行孕产妇分工,完善互诊转诊制度——高危孕妇及早发现,转至上级门诊进行监测和治疗。

>> 我国各城市举办的诊所有市、区、街道五个级别的分工。

>>妇幼保健机构五级分工——市、区、基层卫生院。

>>农村五级分工——县医院、南县妇幼保健站、乡镇卫生院、村妇幼保健员。

2.系统的孕妇保健指南

◆建书时间:从确诊早孕开始,建立系统的孕妇保健指南,管理至产褥期结束(产后至少6周)。

◆记录内容:手册应记录每次产前检查的结果及处理情况;医院引产和产后妊娠及婴儿状况;产后访问。

◆人工管理:入院引产时须交保健导,出院时交孕妇导,由产妇交给产妇。产后回访居住地基层医疗机构(共3次,出院后3天内和产后14天内),28日)。走访结束后,收集健康指南,送县区妇幼保健院进行详细统计分析。

3. 高危妊娠筛查、监测和管理

通过系统的产前检查,尽早筛查出有高危因素的宝宝,尽早治疗——改善“三高率”,降低“三死率”。

◆提高高危妊娠管理“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随访率、高危妊娠入院率。

◆降低围产期“三率”——孕产妇死亡率、围产儿死亡率、病残儿童出生率。

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